Bigger Font
Smaller FontAre You or a Loved One Safe to Live Home Alone?
If you have family members, loved ones or friends who are living at home and may be experiencing a decline in their memory or mental abilities, you can use the following questionnaire to help determine their risk for accidents.
Living Environment
1.           a)            This person lives on her/his own. Yes [ 1 ] No [ 0 ]                                 _____
b) Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â This person is alone at home
Always [ 4 ]Â Most of the time [ 3 ] Occasionally [ 2 ]Â Never [ 1 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
Smoking
2. Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â This person leaves cigarette burn marks on the floor, furniture or clothing.
Yes [ 1 ]Â No [ 0 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
Fire and Burns
3. Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â a) Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â The stove on/off buttons are located . . .
On the front of the stove [ 1 ]Â on the top of the stove [ 2 ]
Behind the hotplates [ 3 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
b) Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â This person is capable of turning on the stove him/herself
Yes [ 1 ] No [ 0 ] Doesn’t know [ 1 ]                                                       ______
c)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â This person cooks his/her own food.
Always [ 4 ]Â Most of the time [ 3 ]Â Occasionally [ 2 ]Â Never [ 1 ] Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
d)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â This person forgets a pan on the stove.
Always [ 4 ]Â Most of the time [ 3 ]Â Occasionally [ 2 ]Â Never [ 1 ] Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
e)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â The heating system uses . . .
electricity [ 1 ]Â Â natural gas [ 2 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
Nutrition
4.           a)           This person receives meals-on-wheels or other prepared meals.
2 to 6 times a week [ 3 ]Â once or less a week [ 4 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
b)           This person’s meals contain food from different food groups.
Always [ 1 ]Â Most of the time [ 2 ]Â Occasionally [ 3 ]Â Never [ 4 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
Food Poisoning and Toxic Substances
5.           This person can tell the difference between food that is fresh and food that
is spoiled.           Yes [ 0 ] No [ 1 ]                                                                  _____
Medication and Health Problems
6.           a)           This person takes on a regular basis . . .
1 to 3 prescribed medications [ 2 ]Â 4 to 6 medications [ 3 ]
7 medications or more [ 4 ]Â Does not take any medication [ 1 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
b) Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â This person takes medication to help him/her sleep or relax
Yes [ 1 ]Â No [ 0 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
c)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Does this person suffer from any physical health problems?
None [ 1 ]Â Minor [ 2 ]Â Moderate [ 3 ]Â Severe [ 4 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
d)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â This person accepts treatment for his/her physical health problems.
Yes [ 0 ]Â No [ 1 ]Â Does not apply [ 0 ] Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
e)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Does this person dress appropriately according to the
changing temperature, both indoors and outdoors?
Yes [ 0 ]Â No [1 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
Wandering
7.           a)           This person gets lost in familiar surroundings.
Very often [ 4 ]Â Often [ 3 ]Â Sometimes [ 2 ] Â Never [ 1 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
b)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Has this person every gotten lost?
Yes [ 1 ]Â No [ 0 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
c)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Can this person find his/her way home?
Yes [ 0 ]Â No [ 1 ]Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
SCOREÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Maximum (43)Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â _____
The closer the score is to the maximum of 43,
the greater the risk.